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呼吸机相关肺炎临床处理北京哪里有卖呼吸机的
信息来源:爱康顺达呼吸机专卖    发布时间:2014-8-20

 呼吸机相关肺炎临床处理


概述:呼吸机相关肺炎是急性呼吸衰竭患者接受呼吸机治疗后的严重并发症。其在ICU发病率高、死亡率高、医疗资源浪费高。累积发病率为18%-60%,以呼吸机日(VDs)校正发病率,内、外科ICU(成人):15-20例次/1000VDs,ARDS患者:42例次/1000VDs,归因病死率为24-54%。

VAP的定义:机械通气48h后,或停用MV、拔除人工气道后48h内发生的、新的感染性肺实质炎症,并以发生时间在MV启动后<5天为界区分为早发性和晚发性AVP。

VAP的诊断:

一、临床诊断:1.发热T≥380C或较基础T升高;2.外周血白细胞>10.0×109/L,or<4.0×109/L;3.脓性气道分泌物,涂片白细胞>25个/LP,鳞状上皮细胞<10个/LP,培养出潜在的呼吸道病原菌;4.胸片显示新的浸润性阴影。1,2,3条中的任意2条+4即可诊断为VAP。上述标准敏感性高,但特异性很低。上述4条+氧合水平+痰细菌学检查共6条,并用临床肺部感染记分法(Clinical Pulmonary Infection Score,CPIS)进行诊断评估,准确性显著提高。

二、X线诊断:VAP的X线表现有1.肺部浸润性阴影,特别是新出现或进展性者;2.排除类似X线表现的其他疾病(肺不张、肺栓塞、心力衰竭等)。肺泡浸润敏感性87-100%,支气管充气征58-87%;新的或进展性浸润58-78%。特异性均不清楚。影响X线诊断的因素如影像学技术:手提式床边摄片与CT比较,其对肺底部浸润的诊断敏感率仅33%;不同正压通气模式;不同阅片医师。化脓性气管支气管炎(脓性气道分泌物),而X线阴性是否即为临床前肺炎,有可能发展为VAP而需要抗感染治疗尚有争议。

三、病原学诊断

(一)病原学诊断的临床价值
 
支持病原学诊断者认为病原学诊断1.能帮助确诊;2.能指导临床合理应用抗生素;3.文献报道借助纤支镜侵袭性诊断病例组有47%更改抗生素治疗(27%无效抗生素,9%不合理,7%不需要)。不支持病原学诊断的理由是:1.诊断技术存在明显缺陷(假阴性高、影响阳性率的因素多、重复性差、诊断界限即细菌浓度报道不一,医疗风险和医疗费用增加);2.影响VAP的主要因素是最初经验性抗生素治疗是否及时和是否足够。而非病原菌;3.决策分析表明:只要临床诊断可能性>50%,侵袭性诊断的敏感性<80%,则经验性治疗病死率为50%,而不治疗病死率高达100%;4.侵袭性诊断技术即使改变了治疗,但是并不降低病死率。

(二)病原学诊断采样技术

气道采样分非侵袭性和侵袭性两种。非侵袭性气道采样有气道内吸引(Tas)。其培养结果随细菌负荷量、MV持续时间和有无先期抗生素治疗而异,敏感性为38%-100%,特异性低,可低至14%,但阳性诊断的细菌浓度阈值未统一,105cfu/ml-106cfu/ml不等,长期时间MV患者气道损伤,定植菌增加,Tas培养特异性降低,抗体包膜和弹力纤维不可靠。侵袭性采样有BAL、PSB、盲式侵袭性采样。盲式侵袭性采样又分:盲式支气管采样(BBS)、盲式侵袭性微量BAL(mBAI)、盲式PSB(BPSB)。BAL的敏感性为40-93%(平均73%),特异性45-100%(平均82%)。其阳性诊断的细菌浓度阈值为103cfu/ml-105cfu/ml不等,一般是安全的。PSB的敏感性为33-100%(中位数67%),特异性50-100%(中位数95%),PSB阳性诊断的诊断标准未确定,操作风险不清楚。盲式侵袭性采样技术敏感性和特异性与BAL或PSB相似或略低,经济、方便,缺点是尚无标准化,风险可能低于有创技术,是一微创的操作技术。

四.诊断程序
 
MV患者临床提示有感染时,应排除其他部位感染,如上呼吸道感染、鼻窦炎、导管相关性感染等,并作相关检查。X线胸片无相关改变仅作相应处理,若胸片有异常即作非侵袭性或侵袭性诊断采样。若患者病情重危或不稳定则作非侵袭性采样,同时给予经验性抗感染治疗。在明确病原学后再调整治疗。也可经纤支镜或盲式进行有创采样,按病原学诊断确定抗菌治疗。目前尚无循证医学或专家共识表明确诊治疗的临床结果优于经验性治疗,也不能证明侵袭性技术优于非侵袭性技术,但有证据或专家意见支持侵袭性技术未获得有意义结果者可免用抗生素,从而改善抗生素治疗的特异性。本建议主张侵袭性诊断采样技术目前主要用于研究,一般临床处理中可用侵袭性采样。

 
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